penyakit malaria

MALARIA

Malaria adalah penyakit yang menyerang manusia, burung, kera dan primata lainnya, hewan melata dan hewan pengerat, yang disebabkan oleh infeksi protozoa dari genus Plasmodium dan mudah dikenali dari gejala meriang (panas dingin menggigil) serta demam berkepanjangan. Malaria adalah penyakit yang menyerang manusia, burung, kera dan primata lainnya, hewan melata dan hewan pengerat, yang disebabkan oleh infeksi protozoa dari genus Plasmodium dan mudah dikenali dari gejala meriang (panas dingin menggigil) serta demam berkepanjangan.
Dengan munculnya program pengendalian yang didasarkan pada penggunaan residu insektisida, penyebaran penyakit malaria telah dapat diatasi dengan cepat. Sejak tahun 1950, malaria telah berhasil dibasmi di hampir seluruh Benua Eropa dan di daerah seperti Amerika Tengah dan Amerika Selatan. Namun penyakit ini masih menjadi masalah besar di beberapa bagian Benua Afrika dan Asia Tenggara. Sekitar 100 juta kasus penyakit malaria terjadi setiap tahunnya dan sekitar 1 persen diantaranya fatal. Seperti kebanyakan penyakit tropis lainnya, malaria merupakan penyebab utama kematian di negara berkembang.
Pertumbuhan penduduk yang cepat, migrasi, sanitasi yang buruk, serta daerah yang terlalu padat, membantu memudahkan penyebaran penyakit tersebut. Pembukaan lahan-lahan baru serta perpindahan penduduk dari desa ke kota (urbanisasi) telah memungkinkan kontak antara nyamuk dengan manusia yang bermukim didaerah tersebut.

Penyakit Malaria yang terjadi pada manusia
Penyakit malaria memiliki 4 jenis, dan masing-masing disebabkan oleh spesies parasit yang berbeda. Gejala tiap-tiap jenis biasanya berupa meriang, panas dingin menggigil dan keringat dingin. Dalam beberapa kasus yang tidak disertai pengobatan, gejala-gejala ini muncul kembali secara periodik. Jenis malaria paling ringan adalah malaria tertiana yang disebabkan oleh Plasmodium vivax, dengan gejala demam dapat terjadi setiap dua hari sekali setelah gejala pertama terjadi (dapat terjadi selama 2 minggu setelah infeksi).
Demam rimba (jungle fever ), malaria aestivo-autumnal atau disebut juga malaria tropika, disebabkan oleh Plasmodium falciparum merupakan penyebab sebagian besar kematian akibat malaria. Organisme bentuk ini sering menghalangi jalan darah ke otak, menyebabkan koma, mengigau, serta kematian. Malaria kuartana yang disebabkan oleh Plasmodium malariae, memiliki masa inkubasi lebih lama daripada penyakit malaria tertiana atau tropika; gejala pertama biasanya tidak terjadi antara 18 sampai 40 hari setelah infeksi terjadi. Gejala tersebut kemudian akan terulang kembali setiap 3 hari. Jenis ke empat dan merupakan jenis malaria yang paling jarang ditemukan, disebabkan oleh Plasmodium ovale yang mirip dengan malaria tertiana.
Pada masa inkubasi malaria, protozoa tumbuh didalam sel hati; beberapa hari sebelum gejala pertama terjadi, organisme tersebut menyerang dan menghancurkan sel darah merah sejalan dengan perkembangan mereka, sehingga menyebabkan demam.

Penanganan
Sejak tahun 1638 malaria telah diatasi dengan getah dari batang pohon cinchona, yang lebih dikenal dengan nama kina, yang sebenarnya beracun dan menekan pertumbuhan protozoa dalam jaringan darah. Pada tahun 1930, ahli obat-obatan Jerman berhasil menemukan Atabrine ( quinacrine hydrocloride ) yang pada saat itu lebih efektif daripada quinine dan kadar racunnya lebih rendah. Sejak akhir perang dunia kedua, klorokuin dianggap lebih mampu menangkal dan menyembuhkan demam rimba secara total, juga lebih efektif dalam menekan jenis-jenis malaria dibandingkan dengan Atabrine atau quinine. Obat tersebut juga mengandung kadar racun paling rendah daripada obat-obatan lain yang terdahulu dan terbukti efektif tanpa perlu digunakan secara terus menerus.
Namun baru-baru ini strain Plasmodium falciparum, organisme yang menyebabkan malaria tropika memperlihatkan adanya daya tahan terhadap klorokuin serta obat anti malaria sintetik lain. Strain jenis ini ditemukan terutama di Vietnam, dan juga di semenanjung Malaysia, Afrika dan Amerika Selatan. Kina juga semakin kurang efektif terhadap strain plasmodium falciparum. Seiring dengan munculnya strain parasit yang kebal terhadap obat-obatan tersebut, fakta bahwa beberapa jenis nyamuk pembawa (anopheles) telah memiliki daya tahan terhadap insektisida seperti DDT telah mengakibatkan peningkatan jumlah kasus penyakit malaria di beberapa negara tropis. Sebagai akibatnya, kasus penyakit malaria juga mengalami peningkatan pada para turis dari Amerika dan Eropa Barat yang datang ke Asia dan Amerika Tengah dan juga diantara pengungsi-pengungsi dari daerah tersebut. Para turis yang datang ke tempat yang dijangkiti oleh penyakit malaria yang tengah menyebar, dapat diberikan obat anti malaria seperti profilaksis (obat pencegah).
Obat-obat pencegah malaria seringkali tetap digunakan hingga beberapa minggu setelah kembali dari bepergian. Mefloquine telah dibuktikan efektif terhadap strain malaria yang kebal terhadap klorokuin, baik sebagai pengobatan ataupun sebagai pencegahan. Namun obat tersebut saat ini tengah diselidiki apakah dapat menimbulkan efek samping yang merugikan. Suatu kombinasi dari sulfadoxine dan pyrimethamine digunakan untuk pencegahan di daerah-daerah yang terjangkit malaria yang telah kebal terhadap klorokuin. Sementara Proguanil digunakan hanya sebagai pencegahan.
Saat ini para ahli masih tengah berusaha untuk menemukan vaksin untuk malaria. Beberapa vaksin yang dinilai memenuhi syarat kini tengah diuji coba klinis guna keamanan dan keefektifan dengan menggunakan sukarelawan, sementara ahli lainnya tengah berupaya untuk menemukan vaksin untuk penggunaan umum. Penyelidikan tengah dilakukan untuk menemukan sejumlah obat dengan bahan dasar artemisin, yang digunakan oleh ahli obat-obatan Cina untuk menyembuhkan demam. Bahan tersebut terbukti efektif terhadap Plasmodium falciparum namun masih sangat sulit untuk diperbanyak jumlahnya.

Malaria adalah penyakit yang dapat bersifat cepat maupun lama prosesnya, malaria disebabkan oleh parasit malaria / Protozoa genus Plasmodium bentuk aseksual yang masuk kedalam tubuh manusia ditularkan oleh nyamuk malaria ( anopeles ) betina ( WHO 1981 ) ditandai dengan deman, muka nampak pucat dan pembesaran organ tubuh manusia. Parasit malaria pada manusia yang menyebabkan Malaria adalah Plasmodium falciparum, plasmodium vivax, plasmodium ovale dan plasmodium malariae.Parasit malaria yang terbanyak di Indonesia adalah Plasmodium falciparum dan plasmodium vivax atau campuran keduanya, sedangkan palsmodium ovale dan malariae pernah ditemukan di Sulawesi, Irian Jaya dan negara Timor Leste. Proses penyebarannya adalah dimulai nyamuk malaria yang mengandung parasit malaria, menggigit manusia sampai pecahnya sizon darah atau timbulnya gejala demam. Proses penyebaran ini akan berbeda dari setiap jenis parasit malaria yaitu antara 9 ? 40 hari ( WHO 1997 )
Siklus parasit malaria adalah setelah nyamuk Anopheles yang mengandung parasit malaria menggigit manusia, maka keluar sporozoit dari kelenjar ludah nyamuk masuk kedalam darah dan jaringan hati. Parasit malaria pada siklus hidupnya, membentuk stadium sizon jaringan dalam sel hati ( ekso-eritrositer ). Setelah sel hati pecah akan keluar merozoit / kriptozoit yang masuk ke eritrosit membentuk stadium sizon dalam eritrosit ( stadium eritrositer ), mulai bentuk tropozoit muda sampai sison tua / matang sehingga eritrosit pecah dan keluar merosoit. Merosoit sebagian besar masuk kembali ke eritrosit dan sebagian kecil membentuk gametosit jantan dan betina yang siap untuk diisap oleh nyamuk malaria betina dan melanjutkan siklus hidup di tubuh nyamuk (stadium sporogoni). Pada lambung nyamuk terjadi perkawinan antara sel gamet jantan (mikro gamet) dan sel gamet betina (makro gamet) yang disebut zigot. Zigot akan berubah menjadi ookinet, kemudian masuk ke dinding lambung nyamuk berubah menjadi ookista. Setelah ookista matang kemudian pecah, maka keluar sporozoit dan masuk ke kelenjar liur nyamuk yang siap untuk ditularkan ke dalam tubuh manusia. Khusus P. Vivax dan P. Ovale pada siklus parasitnya di jaringan hati (sizon jaringan), sebagian parasit yang berada dalam sel hati tidak melanjutkan siklusnya ke sel eritrosit tetapi tertanam di jaringan hati disebut Hipnosoit (lihat bagan siklus), bentuk hipnosoit inilah yang menyebabkan malaria relapse. Pada penderita yang mengandung hipnosoit, apabila suatu saat dalam keadaan daya tahan tubuh menurun misalnya akibat terlalu lelah/sibuk/stres atau perobahan iklim (musim hujan), maka hipnosoit akan terangsang untuk melanjutkan siklus parasit dari dalam sel hati ke eritrosit. Setelah eritrosit yang berparasit pecah akan timbul gejala penyakitnya kembali. Misalnya 1 ? 2 tahun yang sebelumnya pernah menderita P. Vivax/Ovale dan sembuh setelah diobati, suatu saat dia pindah ke daerah bebas malaria dan tidak ada nyamuk malaria, dia mengalami kelelahan/stres, maka gejala malaria muncul kembali dan bila diperiksa SD-nya akan positif P. Vivax/Ovale.
Pada P. Falciparum dapat menyerang ke organ tubuh dan menimbulkan kerusakan seperti pada otak, ginjal, paru, hati dan jantung, yang mengakibatkan terjadinya malaria berat/komplikasi, sedangkan P. Vivax, P. Ovale dan P. Malariae tidak merusak organ tersebut. P. falciparum dalam jaringan yang mengandung parasit tua di dalam otak, peristiwa ini yang disebut sekuestrasi. Pada penderita malaria berat, sering tidak ditemukan plasmodium dalam darah tepi karena telah mengalami sekuestrasi. Meskipun angka kematian malaria serebral mencapai 20 ? 50 %, hampir semua penderita yang tertolong tidak menunjukkan gejala sisa neurologis (sekuele) pada orang dewasa. Malaria pada anak sebagian kecil dapat terjadi sekuele. Pada daerah hiperendemis atau immunitas tinggi apabila dilakukan pemeriksaan SD sering dijumpai SD positif tanpa gejala klinis pada lebih dari 60 % jumlah penduduk.

PENATALAKSANAAN MALARIA BERAT
Selalu lakukan pemeriksaan secara legaartis, yang tdd :
Anamnesis secara lengkap (allo dan/ auto anamnesis bila memungkinkan)

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan laboratorium : parasitologi, darah tepi lengkap, uji fungsi hati, uji fungsi ginjal dan lain-lain untuk mendukung/menyingkirkan diagnosis/komplikasi lain, misal :: punksi lumbal, foto thoraks, dan lain-lain.

Penatalaksanaan malaria berat secara garis besar mempunyai 3 komponen penting yaitu :
Terapi spesifik dengan kemoterapi anti malaria.
Terapi supportif (termasuk perawatan umum dan pengobatan simptomatik)

Pengobatan terhadap komplikasi
Pada setiap penderita malaria berat, maka tindakan yang dilakukan di puskesmas sebelum dirujuk adalah :
A. Tindakan umum
B. Pengobatan simptomatik
C. Pemberian anti malaria pra rujukan : dosis I Kinin antipirin 10 mg/KgBB IM (dosis tunggal)
A. Tindakan umum ( di tingkat Puskesmas ) :
Persiapkan penderita malaria berat untuk dirujuk ke rumah sakit/fasilitas pelayanan yang lebih tinggi, dengan cara :
Jaga jalan nafas dan mulut untuk menghindari terjadinya asfiksia, bila diperlukan beri oksigen (O2)
Perbaiki keadaan umum penderita (beri cairan dan perawatan umum)
Monitoring tanda-tanda vital antara lain : keadaan umum, kesadaran, pernafasan, tekanan darah, suhu, dan nadi setiap 30 menit (selalu dicatat untuk mengetahui perkembangannya)
Untuk konfirmasi diagnosis, lakukan pemeriksaan SD tebal. Penilaian sesuai kriteria diagnostik mikroskopik.
Bila hipotensi, tidurkan dalam posisi Trendenlenburg dan diawasi terus tensi, warna kulit dan suhu, laporkan ke dokter segera.
Kasus dirujuk ke rumah sakit bila kondisi memburuk
Buat / isi status penderita yang berisi catatan mengenai : identitas penderita, riwayat perjalanan penyakit, riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium (bila tersedia), diagnosis kerja, diagnosis banding, tindakan & pengobatan yang telah diberikan, rencana tindakan/pengobatan, dan lain-lain yang dianggap perlu (misal : bila keluarga penderita menolak untuk dirujuk maka harus menandatangani surat pernyataan yang disediakan untuk itu). Catatan vital sign disatukan kedalam status penderita.

B. Pengobatan simptomatik :

Pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermia : parasetamol 15 mg/KgBB/x, beri setiap 4 jam dan lakukan juga kompres hangat.
Bila kejang, beri antikonvulsan : Dewasa : Diazepam 5-10 mg IV (secara perlahan jangan lebih dari 5 mg/menit) ulang 15 menit kemudian bila masih kejang. Jangan diberikan lebih dari 100 mg/24 jam.
Bila tidak tersedia Diazepam, sebagai alternatif dapat dipakai Phenobarbital 100 mg IM/x
(dewasa) diberikan 2 x sehari.

C. Pemberian obat anti malaria spesifik :
Kina intra vena (injeksi) masih merupakan obat pilihan (drug of choice) untuk malaria berat. Kemasan garam Kina HCL 25 % injeksi, 1 ampul berisi 500 mg / 2 ml.
Pemberian anti malaria pra rujukan (di puskesmas) : apabila tidak memungkinkan pemberian kina perdrip maka dapat diberikan dosis I Kinin antipirin 10 mg/KgBB IM (dosis tunggal).

Cara pemberian :

Kina HCL 25 % (perdrip), dosis 10mg/Kg BB atau 1 ampul (isi 2 ml = 500 mg) dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5 % atau dextrose in saline diberikan selama 8 jam dengan kecepatan konstan 2 ml/menit, diulang dengan cairan yang sama setiap 8 jam sampai penderita dapat minum obat.
Bila penderita sudah dapat minum, Kina IV diganti dengan Kina tablet / per oral dengan dosis 10 mg/Kg BB/ x dosis, pemberian 3 x sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian infus perdrip yang pertama).

Catatan :

Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena, karena dapat menyebabkan kadar dalam plasma sangat tinggi dengan akibat toksisitas pada jantung dan kematian.
Bila karena berbagai alasan Kina tidak dapat diberikan melalui infus, maka dapat diberikan IM dengan dosis yang sama pada paha bagian depan masing-masing 1/2 dosis pada setiap paha (jangan diberikan pada bokong). Bila memungkinkan untuk pemakaian IM, kina diencerkan dengan normal saline untuk mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/ml
Apabila tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian 48 jam kina parenteral, maka dosis maintenans kina diturunkan 1/3 - 1/2 nya dan lakukan pemeriksaan parasitologi serta evaluasi klinik harus dilakukan.
Total dosis kina yang diperlukan :
Hari 0 : 30 mg/Kg BB
Hari I : 30 mg/Kg BB
Hari II dan berikutnya : 15-20 mg/Kg BB.
Dosis maksimum dewasa : 2.000 mg/hari.
Hindari sikap badan tegak pada pasien akut selama terapi kina untuk menghindari hipotensi postural berat.
Bila tidak memungkinkan dirujuk, maka penanganannya : lanjutkan penatalaksanaan sesuai protap umum Rumah Sakit (seperti telah diuraikan diatas), yaitu :
Pengobatan spesifik dengan obat anti malaria.
Pengobatan supportif/penunjang (termasuk perawatan umum dan pengobatan simptomatik)
Ditambah pengobatan terhadap komplikasi.

PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI

1. Malaria cerebral
Didefinisikan sebagai unrousable coma pada malaria falsiparum, suatu perubahan sensorium yaitu manifestasi abnormal behaviour/kelakuan abnormal pada seorang penderita dari mulai yang paling ringan sampai koma yang dalam. Terbanyak bentuk yang berat.
Diantaranya berbagai tingkatan penurunan kesadaran berupa delirium, mengantuk, stupor, dan ketidak sadaran dengan respon motorik terhadap rangsang sakit yang dapat diobservasi/dinilai. Onset koma dapat bertahap setelah stadium inisial konfusi atau mendadak setelah serangan pertama. Tetapi ketidak sadaran post iktal jarang menetap setelah lebih dari 30-60 menit. Bila penyebab ketidaksadaran masih ragu-ragu, maka penyebab ensefalopahty lain yang lazim ditempat itu, seperti meningoensefalitis viral atau bakterial harus disingkirkan.

Manifestasi neurologis ( 1 atau beberapa manifestasi ) berikut ini bisa ada :
Ensefalopathy difus simetris.
Kejang umum atau fokal.
Tonus otot dapat meningkat atau turun.
Refleks tendon bervariasi.
Terdapat plantar fleksi atau plantar ekstensi.
Rahang mengatup rapat dan gigi kretekan (seperti mengasah).
Mulut mencebil (pouting) atau timbul refleks mencebil bila sisi mulut dipukul.
Motorik abnormal seperti deserebrasi rigidity dan dekortikasi rigidity.
Tanda-tanda neurologis fokal kadang-kadang ada.

Manifestasi okular : pandangan divergen (dysconjugate gaze) dan konvergensi spasme sering terjadi. Perdarahan sub konjunctive dan retina serta papil udem kadang terlihat.
Kekakuan leher ringan kadang ada. Tetapi tanda Frank (Frank sign) meningitis, Kernigs (+) dan photofobia jarang ada. Untuk itu adanya meningitis harus disingkirkan dengan pemeriksaan punksi lumbal (LP).
Cairan serebrospinal (LCS) jernih, dengan < a="Airway," b="Breathing," c="Circulation)" d="Drug"> 90 ml/jam, kurangi intake cairan untuk mencegah overload yang mengakibatkan udem paru.
2. Anemia berat ( Hb < kg =" 10">50 %), sedangkan gagal ginjal renal akibat tubuler nekrosis akut hanya terjadi pada 5-10 % penderita. Namun ARF sering terdeteksi terlambat setelah pasien sudah mengalami overload (dekompensasi kordis) akibat rehidrasi yang berlebihan (overhidrasi) pada penderita dengan oliguria/anuria, dan karena tidak tercatatnya balans cairan secara akurat.
Pada pasien severe falciparum malaria, bila memungkinkan sebaiknya kadar serum kreatinin diperiksa 2-3 x/minggu.

Bila terjadi oliguria (volume urin <> 6,5 mEq/L, hiperkalemia dapat juga didiagnosis melalui EKG)
Peningkatan ureum dengan uremic syndrome.

6. Perdarahan & gangguan pembekuan darah (coagulopathy)
Perdarahan dan koagulopathi jarang ditemukan di daerah endemis pada negara-negara tropis. Sering terjadi pada penderita yang non-imun terhadap malaria. Biasanya terjadi akibat trombositopenia berat ditandai manifestasi perdarahan pada kulit berupa petekie, purpura, hematom atau perdarahan pada hidung, gusi dan saluran pencernaan.
Gangguan koagulasi intra vaskuler jarang terjadi.
Tindakan :
Beri vitamin K injeksi dengan dosis 10 mg intravena bila protrombin time atau partial tromboplastin time memanjang.
Periksa Hb : bila <> output
CVP Normal Meninggi
Tekanan A. Pulmonal Normal Meninggi
JVP Normal Meninggi

Tindakan :
Bila ada tanda udema paru akut penderita segera dirujuk, dan sebelumnya dilakukan tindakan sebagai berikut :
1. Akibat ARDS
a. Pemberian oksigen
b. PEEP (positive end-respiratory pressure) bila tersedia.
2. Akibat over hidrasi :
- Pembatasan pemberian cairan
- Pemberian furosemid 40 mg i.v bila perlu diulang 1 jam kemudian atau dosis ditingkatkan sampai 200 mg (maksimum) sambil memonitor urin output dan tanda-tanda vital.
- Rujuk segera bila overload tidak dapat diatasi.
- Untuk kondisi mendesak (pasien kritis) dimana pernafasan sangat sesak, dan tidak cukup waktu untuk merujuk pasien, lakukan :
? Posisi pasien ½ duduk.
? Venaseksi, keluarkan darah pasien kedalam kantong transfusi/donor sebanyak 250-500 ml akan sangat membantu mengurangi sesaknya. Apabila kondisi pasien sudah normal, darah tersebut dapat dikembalikan ketubuh pasien.

8. Jaundice ( bilirubin > 3 mg%)
Manifestasi ikterus pada malaria berat sering dijumpai di Asia dan Indonesia yang mempunyai prognosis jelek.
Tindakan :
1. Tidak ada terapi khusus untuk jaundice. Bila ditemukan hemolisis berat dan Hb sangat menurun maka beri transfusi darah.
2. Bila fasilitas tidak memadai penderita sebaiknya segera di rujuk.

9. Asidosis metabolik
Asidosis dalam malaria dihasilkan dari banyak proses yang berbeda, termasuk diantaranya : obstruksi mikrosirkulasi, disfungsi renal, peningkatan glikolisis, anemia, hipoksia, dan lain-lain. Oleh karena itu asidosis metabolik sering ditemukan bersamaan dengan komplikasi lain seperti : anemia berat, ARF, hipovolemia, udem paru dan hiperparasitemia yang ditandai dengan peningkatan respirasi (cepat dan dalam), penurunan PH dan bikarbonat darah. Penyebabnya karena hipoksia jaringan dan glikolisis anaerobik. Diagnosis dan manajemen yang terlambat akan mengakibatkan kematian.
Tindakan :
a. Lakukan pemeriksaan kadar Hb. Bila penyebabnya karena anemia berat (Hb <> 5 % dan adanya skizontaemia sering berhubungan dengan malaria berat. Tetapi di daerah endemik tinggi, sebagian anak-anak imun dapat mentoleransi densitas parasit tinggi (20-30 %) sering tanpa gejala.
Penderita dengan parasitemia tinggi akan meningkatkan resiko terjadinya komplikasi berat.
Tindakan :
1. Segera berikan kemoterapi anti malaria inisial.
2. Awasi respon pengobatan dengan memeriksa ulang parasitemianya.
3. Indikasi transfusi tukar (Exchange Blood Transfusion/EBT) adalah :
? Parasitemia > 30 % tanpa komplikasi berat
? Parasitemia > 10 % disertai komplikasi berat lainnya seperti : serebral malaria, ARF, ARDS, jaundice dan anemia berat.
? Parasitemia > 10 % dengan gagal pengobatan setelah 12-24 jam pemberian kemoterapi anti malaria yang optimal.
? Parasitemia > 10 % disertai prognosis buruk (misal : lanjut usia, adanya late stage parasites/skizon pada darah perifer)
4. Pastikan darah transfusi bebas infeksi (malaria, HIV, Hepatitis)

V. PENGOBATAN PENCEGAHAN (KEMOPROFILAKSIS)

Obat yang dipakai untuk tujuan ini pada umumnya bekerja terutama pada tingkat eritrositer, hanya sedikit yang berefek pada tingkat eksoeritrositer (hati). Obat harus digunakan terus-menerus mulai minimal 1 ? 2 minggu sebelum berangkat sampai 4 ? 6 minggu setelah keluar dari daerah endemis malaria.
OAM yang dipakai dalam kebijakan pengobatan di Indonesia adalah :
Klorokuin : banyak digunakan karena murah, tersedia secara luas, dan relatif aman untuk anak-anak, ibu hamil maupun ibu menyusui. Pada dosis pencegahan obat ini aman digunakan untuk jangka waktu 2-3 tahun. Efek samping : gangguan GI Tract seperti mual, muntah, sakit perut dan diare. Efek samping ini dapat dikurangi dengan meminum obat sesudah makan.

Pencegahan pada anak :
OAM yang paling aman untuk anak kecil adalah klorokuin. Dosis : 5 mg/KgBB/minggu. Dalam bentuk sediaan tablet rasanya pahit sehingga sebaiknya dicampur dengan makanan atau minuman, dapat juga dipilih yang berbentuk suspensi.
Untuk mencegah gigitan nyamuk sebaiknya memakai kelambu pada waktu tidur.
Obat pengusir nyamuk bentuk repellant yang mengandung DEET sebaiknya tidak digunakan untuk anak berumur <> 15 2

Pencegahan kelompok
Ditujukan pada sekelompok penduduk, khususnya pendatang non-imun yang sedang berada di daerah endemis malaria. Pencegahan kelompok memerlukan pengawasan yang lebih baik. Obat diberikan melalui unit pelayanan kesehatan, pos-pos pengobatan malaria yang dibentuk sendiri oleh penduduk di wilayah tersebut, atau melalui pos obat desa (POD) yang di dalmnya menyediakan obat-obatan lain selain obat anti malaria.
Dosis dan cara pengobatan sama seperti pengobatan pencegahan perorangan.

VI. PROGNOSIS
1. Prognosis malaria berat tergantung kecepatan diagnosa dan ketepatan & kecepatan pengobatan.
2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada anak-anak 15 %, dewasa 20 %, dan pada kehamilan meningkat sampai 50 %.
3. Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu fungsi organ lebih baik daripada kegagalan 2 fungsi organ
? Mortalitas dengan kegagalan 3 fungsi organ, adalah > 50 %
? Mortalitas dengan kegagalan 4 atau lebih fungsi organ, adalah > 75 %
? Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan klinis malaria berat yaitu:
? Kepadatan parasit <> 100.000, maka mortalitas > 1 %
? Kepadatan parasit > 500.000, maka mortalitas > 50 %

VI. RUJUKAN PENDERITA

Semua penderita malaria berat dirujuk / ditangani RS Kabupaten.
Apabila penderita tidak bersedia dirujuk dapat dirawat di puskesmas rawat inap dengan
konsultasi kepada dokter RS Kabupaten.
Bila perlu RS kabupaten dapat pula merujuk kepada RS Propinsi.
Cara merujuk :
1) Setiap merujuk penderita harus disertakan surat rujukan yang berisi tentang diagnosa, riwayat penyakit, pemeriksaan yang telah dilakukan dan tindakan yang sudah diberikan.
2) Apabila dibuat preparat SD malaria, harus diikutsertakan.

Kriteria penderita malaria yang dirawat inap :
Bila salah satu atau lebih dari gejala dibawah ini :
1. Malaria dengan komplikasi
2. Malaria congenital pada bayi
3. Hiperparasitemia. (Parasitemia > 5 %)

cerpen cinta

Setalah genap sebulan aku jadian dengan Bayu, aku semakin yakin kalau aku nggak salah pilih dan benar-benar sudah menemukan belahan jiwaku, cinta sejatiku, cahaya hidupku, Bayu adalah segalanya bagiku. Aku mencinta dia dan akan selalu menyayangi dia untuk selamanya. Saat ini aku merasa puas karena penantian, dan usahaku selama ini berbuah kebahagiaan.

Telah sekian lama aku merasa menanti Bayu menjadi milikku seutuhnya. Akhirnya, cerita cintaku saat ini sudah happy ending, tingal sekarang aku dan Bayu yang menjalaninya. Dulu kami sering sekali bertengkar, hanya karena hal-hal kecil, kadang kami sampai ribut nggak menentu. Dulu sebagai teman, kami memang bukan teman yang cocok, kami saling menjatuhkan dan saling membenci. Tapi sekarang, benar kata orang-orang, kalau kamu membenci seseorang janganlah kamu sampai terlalu, dan hasilnya sekarang perasaan itu menjadi kebalikan bagi aku dan Bayu, justru kami sekarang saling mencintai dan menyayangi. Tapi yang jelas, aku juga nggak mau kehilangan Bayu, aku takut juga kalau aku terlalu mencintai dan menyayangi dia, bisa jadi aku dan dia akan terpisahkan.


“Hei Ela, kamu lagi ngapain? aku kangen deh sama kamu..”
“Halo Bayu, kan baru kemarin kita ketemu, kamu gimana sih?”
“Ela, kamu baik-baik ya di sana, jaga diri kamu dan jangan pernah lupakan aku ya sayang.”

“Kamu ngomong apa sih Bayu? Kamu ngigau ya?”
“Nggak, maksud aku yah kamu jangan macam-macam di sana, kan di kampus kamu banyak banget tuh cowok-cowok keren, ntar ada yang godain kamu lagi, trus kamu lupain aku.”
“Ha-ha.....ha-ha.... ya nggak dong sayang, aku nggak akan tergoda sama cowok-cowok di kampus ini, nggak ada yang kayak kamu di sini, dan yang aku mau tuh cuma kamu seorang.”

“Hei, kamu udah pintar ngegombal yah, siapa yang ajarin, ayo ngaku?”
“Bayu, kamu apaan sih?! Udah deh, aku mau kamu kasih aku kepercayaan untuk berteman dengan teman-temanku. Asal kamu tau aku berterima kasih banget selama ini sama Tuhan karena aku udah bisa memiliki kamu.”
“Iya Ela, dan asal kamu tau juga cintaku lebih besar dari yang pernah kamu bayangkan selama ini.”

Satu hal inilah yang selalu ditakutkan Bayu, dia selalu bilang aku akan tergoda oleh cowok-cowok di kampus, sementara aku nggak begitu? Justru akulah yang paling takut Bayu yang akan berpaling dariku, dia akan pergi meninggalkanku selamanya, dan cintanya hilang untukku. Bayu sekarang kerja di salah satu perusahaan asing terkemuka di kota ini, sebagai cowok kalau kita melihatnya dengan kesan pertama, dia adalah cowok yang diimpi-impikan semua cewek, karena Bayu punya segalanya, dengan modal wajah yang tampan, prilaku yang baik, kerja yang mapan, akupun takut dia akan pergi dariku, kalau seandainya ada cewek yang lebih menarik dariku, lebih sederajat dengan dia.

Bayu menggenggam tanganku erat sekali, aku merasakan kenyamanan saat dia memegang tanganku. Aku merasakan cintanya begitu kuat untukku. Saat kami masuk ke sebuah toko buku, Bayu bilang dia akan membelikan aku sebuah buku sastra yang dulu sudah pernah dibacanya dan sekrang dia ingin aku juga membaca buku itu. Setelah Bayu membayar buku tersebut, Bayu langsung menyerahkannya padaku. Aku kaget membaca sinopsisnya, ternyata buku itu berisi tentang kekuatan cinta yang tulus, yang akhirnya terpisahkan oleh maut, dan bagaimana sakitnya hati seorang kekasih saat menghadapi peristiwa kematian itu.

“Bayu, kenapa kamu kasih aku buku kayak gini?”
“Ela, aku pengen banget kamu baca buku ini, karena kalau kamu baca buku ini, kamu bakal lebih mengerti lagi apa itu cinta sejati, kamu akan merasakan betapa sangat berartinya orang yang mencintai kamu, pokoknya ceritanya bagus deh, kamu pasti nggak bakalan nyesal kalau baca buku ini, dan setelah membacanya, aku juga yakin kamu akan semakin sayang sama aku, he-he... he-he ...”
“Ih, kamu!! Ke-GR-an banget sih kamu, masa cuma gara-gara baca buku ini aku bisa semakin sayang sama kamu.”

“Eh, benaran, percaya deh sama aku. Kalau nggak, ntar kamu boleh musuhin aku lagi deh kayak dulu.”
“Bayu!! Kamu ngomong apaan sih, ya udah-udah, aku baca bukunya, kamu kira aku bakalan senang yah kalau kita musuhan lagi.”
Bayu aneh sekali hari ini. Tadi siang dia ngomong yang nggak-nggak di telpon, dan malam ini dia juga menyuruhku membaca buku yang isinya aneh, tentang kematian. Tiba-tiba saja jantungku berdegup kencang, kata kematian terasa terngiang-ngiang di telingaku. Entah kenapa aku semakin ketakutan, takut akan kematian, takut akan kehilangan. Peganganku semakin aku kuatkan ke pinggang Bayu, aku peluk pungungnya dan aku sandarkan wajahku ke sana. Aku merasakan lagi kalau aku bersama Bayu, saat ini mungkin Bayu sedang tersenyum karena dia merasakan cintaku besar untuknya.
Sambil mengenderai motornya, sesekali dia menoleh ke belakang untuk melihatku, Bayu seperti orang yang was-was. Aneh, di sepanjang jalan aku terus kepikiran. Dan akhirnya bunyi keras dan goncangan hebat membuat aku kaget, nggak hanya goncangan, tapi sakit yang luar biasa di kepalaku, aku merasakan pusing serasa dunia ini berputar sangat kencang sekali, penglihatanku kabur, aku berusaha untuk menyadarkan diriku sendiri, apa yang sebenarnya terjadi. Tiba-tiba aku melihat Bayu yang sedang tidur di jalanan, samar-samar aku melihat dia seolah-olah tidur nyenyak, aku merasa mimpi, mana mungkin Bayu tidur di jalan, perasaan baru tadi aku boncengan dengan dia. Aku berjalan mendekati dia, tapi orang-orang yang ramai lebih dulu menghampiri dia, aku semakin kesakitan, aku nggak kuat lagi dan akhirnya yang aku lihat hanya kegelapan.

“Ela, kamu nggak apa-apa sayang, ini Mama.”
Aku pandangi wajah Mama. Dia seperti orang yang ketakutan, aku melihat sekelilingku, tiba-tiba aku baru sadar, selintas kejadian tadi malam teringat lagi olehku.
“Ma, Bayu mana? Dia baik-baik aja kan?”
“Ela, nanti aja, kamu istirahat dulu, kamu masih sakit sayang.”
“Nggak Ma, Ela nggak merasa sakit apa-apa, sekarang Ela mau lihat Bayu, dimana dia Ma?”
“Ela, luka kamu belum kering betul, tadi kamu terus-terusan ngigau kalau kamu ngerasain sakit.”
“Ma, Ela nggak ngerasa sakit, benaran, nggak tau kenapa Ela ngerasa sehat dan kuat Ma, sekarang pokoknya Ela mau ketemu Bayu, pasti saat ini dia butuhin Ela banget.”
“Ela, saat ini Bayu nggak butuh siapa-siapa lagi, dia udah aman Ela, dia udah tenang di sana, sekarang udah bahagia dengan kehidupannya sendiri, ada yang menjaga dia di sana.”
“Apa? Apa Ma, maksud Mama? Mama bohong!! Ela nggak percaya, nggak mungkin, nggak mungkin itu terjadi sama Bayu, dia udah janji Ma nggak akan pernah ninggalin Ela, dia sayang Ela, Ela sayang Bayu Ma .... nggak, nggak mungkin....

Teriakanku membuat semua suster datang ke tempatku, mereka berusaha menenangkanku, tapi aku nggak bisa, air mataku mengalir terus tiada hentinya, salah seorang suster baru saja akan memberiku suntikan penenang, tapi cepat-cepat aku elakkan.
“Tolong jangan suster, saat ini aku nggak butuh itu, aku hanya ingin menangis, aku nggak rela, aku marah sama Bayu, kenapa dia berani pergi ninggalin aku, padahal dulu dia udah janji nggak akan pernah pergi dariku, tapi kenapa Bayu bohong, kenapa sekarang justru dia pergi selamanya, dan aku tau dia nggak akan pernah kembali lagi kan untukku? Kenapa kamu tinggalin aku Bayu?”

“Ela, ini udah takdirnya, waktu Bayu udah habis di dunia, kamu jangan pernah marah sama Bayu sayang. Kamu harus yakin kalau sekarang Bayu udah bahagia di sana.”
“Ma, kenapa justru Bayu, kenapa buka Ela aja yang ada di sana? Ela mau kok Ma, Menggantikan Bayu, karena Ela sayang sama Bayu Ma, atau biarkan Ela untuk bersama dia sekarang, Ela pengen menyusul dia Ma, Ela nggak mau hidup di dunia ini tanpa dia, percuma Ma, percuma kalau nggak ada Bayu di sini, hidup Ela nggak ada arti apa-apa.”

Dengan cepat suster-suster itu memegang seluruh tubuhku, dan sesaat kemudian aku tertidur, di alam mimpi Bayu datang padaku. Dengan pakaian yang serba putih Bayu tersenyum padaku, dia berjalan mendekatiku, dia kelihatan senang sekali, seolah-olah dia mendapatkan kebahagiaan yang baru, yang tiada duanya di dunia, melihat Bayu terus-terusan tersenyum, rasanya aku ingin sekali ikut bersama dia, ikut merasakan kebahagiaan yang dia rasakan saat ini. Aku berusaha memeluknya dan menggenggam tangannya, dia membalas pelukanku, dia mendekapku, kembali aku meerasakan kenyamanan bersamanya, aku merasakan dia memberiku kekuatan, ketegaran, dia membelai rambutku dengan penuh rasa sayang, tapi pelan-pelan dia melepaskanku, dia justru menjauh dariku, semakin jauh, jauh dan hilang dari penglihatanku.

Saat aku sadar, aku menangis lagi, aku bukan menangis karena menahan sakit pada kepalaku, tapi aku menangis karena hatiku yang terasa amat sakit. Sekarang dunia bagiku terasa kelam, hujan nggak hanya membasahi bumi, tapi hujan membasahi kehidupanku, hatiku seolah-olah nggak berhenti menangis, menangisi orang yang telah pergi untuk selama-lamanya, dia nggak akan pernah kembali lagi.

Tiba-tiba mataku tertuju pada buku yang ada di atas meja, aku baru ingat kalau itu adalah buku yang dibelikan Bayu kemarin. Aku buka satu demi satu halaman buku itu, beberapa menit kemudian aku tenggelam dalam ceritanya. Aku menangis membaca buku itu, sekilas aku seolah-olah melihat wajah Bayu tersenyum di langit yang mendung di luar sana.

Entah kenapa sekarang aku kembali merasakan kekuatan itu, kekuatan cinta yang diberikan oleh Bayu, aku merasakan dia ada di dekatku, merangkulku, menenangkanku, aku dapat merasakan cinta dan sayangnya. Bayu, aku sangat mencintai dan menyayangi kamu, aku yakin kamu bahagia di sana, walaupun kamu sudah pergi dari kehidupanku, tapi kamu nggak akan pernah pergi dari hatiku, kamu abadi untukku, Bayu. Aku akan buktikan, kematianmu nggak akan pernah mengakhiri cintaku.***

manfaat rekam medis

Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang baik, banyak syarat yang harus dipenuhi. Salah satu syarat yang dimaksud adalah tersedianya data yang lengkap, tidak hanya tentang keadaan kesehatan pasien yang menjadi tanggung jawab dokter tetapi juga tentang keadaan lingkungan fisik serta lingkungan non fisik masing-masing. Kesemua data ini perlu dicatat serta disimpan sebaik-baiknya. Untuk kemudian apabila diperlukan dapat dengan mudah diambil kembali.

Berkas atau catatan yang berisikan data yang dimaksud di atas dalam praktek kedokteran dikenal dengan nama Rekam Medis (Medical Record). Peranan rekam medis dalam pelayanan dokter keluarga sangat penting karena macam dan jenis data pada pelayanan dokter keluarga relatif lebih banyak dan kompleks.

Pelayanan kesehatan pada penderita yang datang berobat ke fasilitas pelayanan kesehatan (puskesmas, rumah sakit umum, dan lain-lain) tidak lagi ditangani oleh satu orang saja. Oleh karena itu, dibutuhkan sarana komunikasi. Di samping itu mutu pelayanan kesehatan perlu ditingkatkan dan waktu ke waktu. Kegiatan ini membutuhkan informasi dan pengalaman sebelumnya, yang diolah secara sistematik menjadi hasil yang dapat dipercaya. Untuk itu diperlukan sumber informasi yang memadai.

Rekam medik (RM) merupakan salah satu sumber informasi sekaligus sarana komunikasi yang dibutuhkan baik oleh penderita, maupun pemberi pelayanan kesehatan dan pihak-pihak terkait lain (klinisi, manajemen RSU, asuransi dan sebagainya), untuk pertimbangan dalam menentukan suatu kebijakan tata laksana/pengelolaan atau tindakan medik.

Rekam medis pasien adalah cakupan informasi resmi yang mengidentifikasi pasien dan mendokumentasi hasil pemeriksaan, penatalaksanaan kasus, kemajuan dan hasil pengobatan. Rekam medik merupakan data tertulis yang dapat menjadi alat bukti yang sah menurut hukum.

Guna mengungkapkan informasi apa saja yang dapat diperoleh dari RM, maka dilakukan suatu studi eksplorasi terhadap rekam medik rawat jalan dan rawat inap di beberapa RSU pemerintah. RM dianggap bersifat informatif bila memuat informasi sebagai berikut:

1. karakteristik/demografi penderita (identitas, usia, jenis kelamin, pekerjaan dan sebagainya.
2. tanggal kunjungan, tanggal rawat/selesai rawat.
3. riwayat penyakit dan pengobatan sebelumnya.
4. catatan anamnesis, gejala klinik yang diobservasi, hasil
5. pemeriksaan penunjang medik (lab, EKG, radiologi dan sebagainya)
6. pemeriksaan fisik (tekanan darah, denyut nadi, suhu dan sebagainya).
7. catatan diagnosis.
8. catatan penatalaksanaan pendenita, tindakan terapi obat (nama obat, regimen dosis), tindakan terapi non-obat.
9. nama/paraf dokter yang menangani (diagnosis, penunjang, pengobatan) dan petugas perekam data (paramedik).

Rekam Medik (RM) mencatat semua hal yang berhubungan dengan perjalanan penyakit penderita dan terapinya selama dalam perawatan di unit pelayanan kesehatan. Karenanya, RM dapat menjadi sumber informasi, baik bagi kepentingan penderita, maupun pihak pelayanan kesehatan, sebagai bahan pertimbangan untuk mengambil tindakan medik atau menentukan kebijakan tata laksana / pengelolaan.

RM menyimpan data klinik penderita baik yang rawat inap maupun rawat jalan, disamping itu RM dapat pula bertindak sebagai suatu scratch pad yang antara lain berisi pendapat/ pandangan, kesan, atau permintaan (requests) pada anggota tim kesehatan lainnya untuk suatu layanan/tindakan/rujukan bagi penderita yang bersangkutan serta tanggapan atas permintaan/ pendapat/kesan tersebut. Dengan demikian RM juga berfungsi sebagai sarana komunikasi antar anggota tim kesehatan yang terlibat dalam pelayanan tersebut.

1. Batasan Rekam Medis

Beberapa definisi rekam medis yang ada menurut para ahli adalah :

Menurut Edna K Huffman:

Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.

Menurut Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989:

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain (yang diberikan) kepada pasien (yang dipergunakan serta tersedia) pada sarana pelayanan kesehatan.

Menurut Gemala Hatta:

Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

Waters dan Murphy :

Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.

IDI :

Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien.

Dengan demikian, menurut batasan di atas, yang termasuk dalam RM bukan hanya kartu pasien saja, tetapi semua catatan dan semua dokumen yang ada hubungannya dengan pasien, termasuk di dalamnya kartu indeks, buku register, formulir hasil berbagai pemeriksaan medis, formulir jaminan asuransi kesehatan, salinan, sertifikat kematian, dan sebagainya.

Akhir-akhir ini, pengertian RM makin lebih diperluas. RM tidak hanya menunjuk pada berkas yang berisikan catatan dan atau dokumen saja, tetapi menunjuk pada suatu proses yang dimulai dari saat diterimanya pasien di sarana pelayanan, diteruskan ke kegiatan pencatatan data medis

2. Manfaat

Permenkes no. 749 a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 manfaat yaitu:

1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
3. Bahan untuk kepentingan penelitian
4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 6 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:

1. Adminstrative value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan.
2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan
3. Financlal value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.
6. Documentation value: Rekam medis merupakan sarana untuk penyimpanan berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan pasien.

Menurut Depkes RI, 1994, manfaat rekam medis, diantaranya :

1. Menjamin kelengkapan administrasi pasien
2. Membantu memperlancar administrasi keuangan pasien
3. Memudahkan perencanaan dan penilaian pelayanan medis
4. Memperlancar komunikasi antar petugas kesehatan
5. Melindungi kepentingan hukum dari berbagai pihak
6. Sebagai kelengkapan dokumentasi sarana pelayanan kesehatan
7. Sebagai bahan rujukan pendidikan dan pelatihan
8. Sebagai sumber data penelitian

3. Kepemilikan Rekam Medis

Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenamya telah terjadi suatu hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. Hubungan tersebut didasarkan atas kepercayaan pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya, dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut terjadi. Dalam hubungan tersebut se«ara otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut. Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. Dengan demikian, kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran, mencakup juga kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis.

Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut. Karena isi Rekam Medis merupakan milik pasien, maka pada prinsipnya tidak pada tempatnya jika dokter atau petugas medis menolak memberitahu tentang isi Rekam Medis kepada pasiennya, kacuali pada keadaan-keadaan tertentu yang memaksa dokter untuk bertindak sebaliknya. Sebaliknya, karena berkas Rekam Medis merupakan milik institusi, maka tidak pada tempatnya pula jika pasien meminjam Rekam Medis tersebut secara paksa, apalagi jika institusi pelayanan kesehatan tersebut menolaknya.

4. Penyelenggaraan Rekam Medis

Dalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis pasien, baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah sumber data yang paling baik di rumah sakit, meskipun banyak memiliki kelemahan. Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap, tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap” seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap, dll.

Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di samping itu, kita juga perlu memperhatikan dampak lain, seperti dampaknya terhadap perilaku para profesional, tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut, seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas, prospek karier dan moral, dan jenis pelatihan yang diperlukan

Aspek legal terpenting dari audit medis adalah penggunaan informasi medis pasien, yang tentu saja terkait dengan kewajiban menyimpan rahasia kedokteran. Pada Permenkes RI tentang rekam medis disebutkan bahwa salah satu tujuan dari rekam medis adalah untuk riset dan sebagai data dalam melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan medis. Permenkes ini juga memberikan peluang pembahasan informasi medis seseorang pasien di kalangan profesi medis untuk tujuan rujukan dan pengembangan ilmiah. Demikian pula Asosiasi dokter sedunia (WMA, Oktober 1983) menyatakan bahwa penggunaan informasi medis untuk tujuan riset dan audit dapat dibenarkan.

Ketentuan model yang diajukan oleh The American Medical Record Association menyatakan bahwa informasi medis dapat dibuka dalam hal :

(a) memperoleh otorisasi tertulis dari pasien,

(b) sesuai dengan ketentuan undang-undang,

(c) diberikan kepada sarana kesehatan lain yang saat ini menangani pasien,

(d) untuk evaluasi perawatan medis,

(e) untuk riset dan pendidikan sesuai dengan peraturan setempat.

Di pihak lain, audit medis yang mereview rekam medis dapat saja menemukan kesalahan-kesalahan orang, kesalahan prosedur, kesalahan peralatan dan lain-lain, sehingga dapat menimbulkan rasa kurang nyawan bagi para profesional (dokter, perawat, dan profesi kesehatan lain). Oleh karena itu perlu diingat bahwa audit medis bertujuan untuk mengevaluasi pelayanan medis dalam rangka untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan bukan untuk mencari kesalahan dan menghukum seseorang. Tindakan manajemen yang diusulkan oleh panitia untuk mengoreksi perilaku dan atau kapasitas perorangan harus dilakukan secara bijaksana sehingga tidak terkesan sebagai sanksi hukuman. Boleh dikatakan bahwa audit medis tidak mencari pelaku kesalahan (liable person/parties), melainkan lebih ke arah menemukan risiko yang dapat dicegah (avoidable risks) – sehingga arahnya benar-benar menuju peningkatan kualitas dan safety.

Dengan demikian dalam melaksanakan audit medis perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1. Semua orang / staf yang turut serta dalam audit medis adalah mereka yang telah disumpah untuk menjaga kerahasiaan kedokteran sebagaimana diatur dalam pasal 3 Peraturan Pemerintah No 10 tahun 1966, dikenal memiliki integritas yang tinggi dan memperoleh penunjukan resmi dari direksi.
2. Semua formulir data yang masuk dalam rangka audit medis tetap memiliki tingkat kerahasiaan yang sama dengan rekam medis, termasuk seluruh fotokopi dan fax.
3. Harus disepakati tentang sanksi bagi pelanggaran atas rahasia kedokteran ini, misalnya penghentian penugasan / akses atas rekam medis, atau bahkan penghentian hubungan kerja.
4. Seluruh laporan audit tidak diperkenankan mencantumkan identitas pasien, baik secara langsung maupun tidak langsung.
5. Seluruh hasil audit medis ditujukan untuk kepentingan perbaikan pelayanan medis di rumah sakit tersebut, tidak dapat dipergunakan untuk sarana kesehatan lain dan tidak digunakan untuk menyalahkan atau menghukum seseorang atau satu kelompok orang.
6. Seluruh hasil audit medis tidak dapat dipergunakan sebagai bukti di pengadilan (dalam keadaan tertentu, rekam medis tetap dapat digunakan sebagai bukti di pengadilan)

4.1 Penyimpanan Rekam Medis

Pasal 10 Pennenkes No. 749a menyatakan secara tegas bahwa Rekam Medis harus disimpan sekurang-kurangnya selama 5 tahun terhitung sejak saat pasien terakhir berobat. Jika dibandingkan dengan negara-negara lain, masa penyimpanan ini termasuk singkat. Di negara bagian Califonnia Amerika Serikat, penyimpanan rekam medis adalah 7 tahun sejak terakhir kali pasien berobat. Untuk pasien anak-anak, penyimpanan berkasnya bahkan sampai yang bersangkutan berusia 21 tahun , dan kalau perlu bahkan sampai 28 tahun. Di Pensylvania masa penyimpanannya lebih lama yaitu sampai 15 tahun, bahkan di negara Israel sampai 100 tahun. Dalam rangka penghematan ruangan penyimpanan, ada beberapa negara yang membolehkan berkas, yang berusia lebih dari 3 tahun dari saat terakhir pasien berobat, dialihkan menjadi berkas dalam microfilm.

Khusus untuk kasus-kasus yang menjadi perkara di pengadilan, American Medical Record Association dan American Hospital Association membuat pengaturan lebih lanjut dalam Statement on Preservation of Patient Medical Record in Health Care Institution. Dalam aturan tersebut dikatakan bahwa pada kasus biasa berkas Rekam Medis disimpan sampai 10 tahun terhitung dari saat pasien terakhir berobat. Sedang pada kasus yang diperkarakan di pengadilan, penyimpanan berkas Rekam Medisnya lebih lama lagi yaitu 10 tahun kemudian terhitung sejak perkara terakhimya selesai. “Berkas yang terlah habis masa penyimpannya dapat dimusnahkan, kecuali jika ada halangan oleh peraturan lain.

4.2. Komputeriasi Rekam Medis

Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman informasi medis merupakan upaya yang dapat mempercepat dan mempertajam bergeraknya informasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakan medis. Namun di sisi lain dapat menimbulkan masalah baru di bidang kerahasiaan dan privacy pasien. Bila data medis pasien jatuh ke tangan orang yang tidak berhak, maka dapat terjadi masalah hukum dan tanggung-jawab harus ditanggung oleh dokternya atau oleh rumah sakitnya. Untuk itu maka standar pelaksanaan pembuatan dan penyimpanan rekam medis yang selama ini berlaku bagi berkas kertas harus pula diberlakukan pada berkas elektronik. Umumnya komputerisasi tidak mengakibatkan rekam medis menjadi paperless, tetapi hanya menjadi less paper. Beberapa data seperti data identitas, informed consent, hasil konsultasi, hasil radiologi dan imaging harus tetap dalam bentuk kertas (print out).

Konsil Asosiasi Dokter Sedunia di bidang etik dan hukum menerbitkan ketentuan di bidang ini pada tahun 1994. Beberapa petunjuk yang penting adalah :

1. Informasi medis hanya dimasukkan ke dalam komputer oleh personil yang berwenang.
2. Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personil tertentu hanya bisa mengakses data tertentu yang sesuai, dengan menggunakan security level tertentu.
3. Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien. Distribusi informasi medis harus dibatasi hanya kepada orang-orang yang berwenang saja. Orang-orang tersebut juga tidak diperkenankan memindahtangankan informasi tersebut kepada orang lain.
4. Data yang telah “tua” dapat dihapus setelah memberitahukan kepada dokter dan pasiennya (atau ahli warisnya).
5. Terminal yang on-line hanya dapat digunakan oleh orang yang berwenang.

Rekam medis yang berbentuk kertas umumnya disimpan di Bagian Rekam Medis. Orang yang akan mengaksesnya harus menunjukkan kartu pengenal atau surat ijin dari direksi atau pejabat yang ditunjuk. Tetapi, sekali rekam medis ini keluar dari “sarangnya”, petugas rekam medis tidak dapat lagi mengendalikannya. Mungkin saja rekam medis ini dikopi, diedarkan, dll.

Komputerisasi rekam medis harus menerapkan sistem yang mengurangi kemungkinan kebocoran informasi ini. Setiap pemakai harus memiliki PIN dan password, atau menggunakan sidik jari atau pola iris mata sebagai pengenal identitasnya. Data medis juga dapat dipilah-pilah sedemikian rupa, sehingga orang tertentu hanya bisa mengakses rekam medis sampai batas tertentu. Misalnya seorang petugas registrasi hanya bisa mengakses identitas umum pasien, seorang dokter hanya bisa mengakses seluruh data milik pasiennya sendiri, seorang petugas “billing” hanya bisa mengakses informasi khusus yang berguna untuk pembuatan tagihan, dll. Bila si dokter tidak mengisi sendiri data medis tersebut, ia harus tetap memastikan bahwa pengisian rekam medis yang dilakukan oleh petugas khusus tersebut telah benar.

Sistem juga harus dapat mendeteksi siapa dan kapan ada orang yang mengakses sesuatu data tertentu (footprints). Di sisi lain, sistem harus bisa memberikan peluang pemanfaatan data medis untuk kepentingan auditing dan penelitian. Dalam hal ini perlu diingat bahwa data yang mengandung identitas tidak boleh diakses untuk keperluan penelitian. Kopi rekam medis juga hanya boleh dilakukan di kantor rekam medis sehingga bisa dibatasi peruntukannya. Suatu formulir “perjanjian” dapat saja dibuat agar penerima kopi berjanji untuk tidak membuka informasi ini kepada pihak-pihak lainnya.

Pengaksesan rekam medis juga harus dibuat sedemikian rupa sehingga orang yang tidak berwenang tidak dapat mengubah atau menghilangkan data medis, misalnya data jenis “read-only” yang dapat diaksesnya. Bahkan orang yang berwenang mengubah atau menambah atau menghilangkan sebagian data, harus dapat terdeteksi “perubahannya” dan “siapa dan kapan perubahan tersebut dilakukan”.

Masalah hukum lainnya adalah apakah rekam medis elektonik tersebut masih dapat dikategorikan sebagai bukti hukum dan bagaimana pula dengan bentuk elektronik dari informed consent ? Memang kita menyadari bahwa berkas elektronik juga merupakan bukti hukum, namun bagaimana membuktikan ke-otentik-annya? Bila di berkas kertas selalu dibubuhi paraf setiap ada perubahan, bagaimana dengan berkas elektronik?

Di sisi lain, komputerisasi mungkin memberikan bukti yang lebih baik, yaitu perintah jarak jauh yang biasanya hanya berupa per-telepon (tanpa bukti), maka sekarang dapat diberikan lewat email yang diberi “signature”.

4.3. Hak Dan Kewajiban Pada Rekam Medis

Oleh karena RM berisikan keterangan tentang pasien, yang didalamnya melibatkan banyak petugas kesehatan, di samping juga sarana pelayanan tempat diselenggarakannya pelayanan kesehatan, maka masalah hal dan kewajiban di seputar RM mencakup bidang yang amat luas dan komplek sekali. Hak dan kewajiban yang dimaksud, jika disederhanakan adalah sebagai berikut :

Hak dan Kewajiban Pasien

Hak : Pasien berhak penuh atas keterangan tentang dirinya yang tertulis dalam RM dan petugas kesehatan tanpa persetujuan pasien tidak dibenarkan sama sekali menyebarluaskan keterangan tersebut.

Kewajiban : Pasien wajib memberikan keterangan yang benar dan lengkap tentang identitas, berbagai latar belakang serta masalah kesehatan yang dihadapinya.

Hak dan Kewajiban Petugas Kesehatan

Hak : Petugas kesehatan berhak memperoleh keterangan benar dan lengkap.

Kewajiban :

1. Petugas kesehatan wajib menjaga kerahasiaan ini RM dan tidak dibenarkan memberitahukan isi RM tersebut, termasuk juga kepada badan asuransi kesehatan, apabila sebelumnya tidak mendapat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.

2. Bertanggung jawab terhadap kebenaran dan kelengkapan penulisan isi RM tersebut.

Hak dan Kewajiban Sarana Pelayanan Kesehatan

Hak : Hak dari sarana pelayanan kesehatan, misal Klinik Dokter Keluarga, adalah memiliki RM yang dipergunakan. RM sebagai berkas adalah milik dan inventaris sarana pelayanan kesehatan, tetapi isinya adalah milik pasien.

Kewajiban : Sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab mnyelenggarakan pelayanan RM yang baik, termasuk bertanggung jawab pula menyediakan berbagai tenaga, sarana, prasarana yang diperlukan

5. Syarat Rekam Medis

Di rumah sakit didapat 2 jenis RM, yaitu :

a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Adapun syarat dari isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang :

- Identitas pasien

- Pemeriksaan fisik

- Diagnosis/masalah

- Tindakan/pengobatan

- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

b. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Adapun syarat dari rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat :

- Identitas pasien

- Pemeriksaan

- Diagnosis/masalah

- Persetujuan tindakan medis (bila ada)

- Tindakan/pengobatan

- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

6. Bentuk Rekam medis

Menurut bentuk dari rekam medis, dapat di kelompokkan menjadi 2 jenis rekam medis, yaitu :

a. Rekam medis konvensional : Rekam medis yang terbuat dan berbentuk lembaran – lembaran kertas yang diiisi dengan tulisan tangan atau ketikan komputer yang telah diprint. Bentuk rekam medis ini sangat umum dan dapat ditemukan diseluruh rumah sakit, klinik, maupun praktek dokter.

Keuntungan dari RM bentuk konvensional ini adalah mudah untuk didapatkan, bisa dilakukan oleh siapa saja dalam hal ini staf medis yang tidak memerlukan ketrampilan khusus, mudah dibawa dan mampu di isi kapan saja dan di mana saja. Namun RM dalam bentuk ini memiliki kerugian, yaitu dapat terjadi kesalahan dalam penulisan dan pembacaan, tidak ringkas, mudah rusak oleh keadaan basah, mudah terbakar karena terbuat dari bahan kertas, memiliki keterbatasan dalam hal penyimpanan karena bentuknya yang bisa dikatakan besar, dan kerapian dari penulisan akan berkurang.

b. Rekam medis elektronik : Rekam medis yang terbuat dan berbentuk elektronik berupa data – data di komputer yang diisi dengan hanya mengetik di komputer. Bentuk rekam medis ini sangat jarang ditemukan. Hanya ditemukan pada rumah sakit, klinik ataupun praktek dokter yang sudah modern dan canggih.

RM dalam bentuk ini memiliki beberapa keuntungan antara lain, yaitu ringkas, bisa menampung dalam jumlah yang sangat banyak, tidak memakan banyak tempat dalam hal penyimpanan karena disimpan dalam bentuk data komputer, bisa disimpan lama. Di samping itu, kerugian dari RM bentuk ini juga ada, yaitu mudah terserang virus yang merusak data, tidak semua orang bisa mengoperasikannya, hanya terjangkau oleh kalangan tertentu, dan tidak dapat dioperasikan apabila tidak ada sumber listrik.

Pada kenyataannya, RM bentuk konvensional yang banyak ditemukan dan sebagai standar bentuk RM di dalam suatu rumah sakit, klinik ataupun praktek dokter.

7. Isi Rekam Medis

Adapun isi dari rekam medis terdiri dari 2 komponen utama, yaitu :

1. Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
2. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.

Di rumah sakit didapat 2 jenis RM, yaitu :

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

B. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Untuk pasien rawat jalan, termasuk pasien gawat darurat, RM mempunyai informasi pasien antara lain :

1. Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)
2. Riwayat penyakit (anamnesa) tentang

- Keluhan utama

- Riwayat sekarang

- Riwayat penyakit yang pernah diderita

- Riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan

1. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, scanning MRI, dan lain – lain
2. Diagnosa dan atau diagnosa banding.
3. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwenang.

Untuk rawat inap, memuat informasi yang sama dengan yang terdapat dalam rawat jalan, dengan tambahan.

- Persetujuan tindakan medik

- Catatan konsultasi

- Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya

- Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan

- Resume akhir dan evaluasi pengobatan

Keterangan tentang Data Klinik (Clinical Data)

1. Tanggal kedatangan
2. Keluhan dari masalah kesehatan yang dihadapi
3. Jenis dan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan
4. Jenis dan hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan
5. Masalah kesehatan yang ditemukan (diagnosis)
6. Rencana pengobatan dan tindakan medik yang dilakukan
7. Kemajuan dari pengobatan dan tindakan medik yang dilakukan tersebut.

8. Rekam Medis Berdasarkan Masalah (POMR = Problem Oriented Medical Record)

RM yang digunakan pada pelayanan kedokteran keluarga banyak macamnya. Jika RM tersebut sekaligus dipakai sebagai alat Bantu untuk merumuskan alur oikir dan atau pedoman dalammelakukan masalah kesehatan yang sedang ditangani,maka RM ini disebut Rekam Medis yang berorientasi Masalah (POMR = Problem Oriented Medical Record).POMR ini pertama kalu diperkenalkan oleh Weed (1968) dan akhir-akhir ini makin banyak dipergunakan.

Rekam Medik berorientasi Masalah atau Problem Oriented Medical Record adalah system pencatatan medis yang dikembangkan dengan pendekatan metode ilmiah untuk menunjang pemecahan masalah secara klinik. POMR ini biasanya digunkan di pusat-pusat pendidikan. Adapun tujuan dari POMR adalah untuk :

• Mencatat riwayat kesehatan pasien dan keluarganya secara lengkap sesuai dengan permasalahan yang ada.
• Memperoleh keterangan yang jelas tentang riwayat medis dan permasalhan kesehatan pasien dan keluarganya dalam waktu yang singkat.

Terdapat 4 Unsur pokok pada POMR ini, yaitu (Geyman, 1971)

1. Data Dasar Keluarga (Data Base)

Berupa : data demografi, riwayat kesehatan data biologis, riwayat tindakan pencegahan, data berbagai faktor resiko, dan data kesehatan lingkungan rumah dan pemukiman,struktur keluarga, fungsi keluarga dan aplikasinya.

2. Data Masalah Kesehatan (Problem List)

Berasal dari hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang dicatat adanya masalah: anatomi, fisiologi, sosial, ekonomi, mental dan perilaku, dan tulisankan penilaiannya (assessment).

3. Rencana Awal (initial Plan)

Pada bagian ini dicatat: diagnosis dengan terapi, prosedur lacak dan edukasi pasien yang akan dilakukan.

4. Catatan Kemajuan (Progress Note)

Pada bagian ini dicatat kemajuan yang diperoleh sebagai hasil dari tindakan yang telah dilakukan untuk setiap masalah kesehatan. Dibedakan menjadi 3 macam yaitu:

1. Uraian narasi (narrative notes)
2. Lembar alur (floe sheets)
3. Ringkasan setelah pasien sembuh (discharge summary)

8.1. Data Masalah Kesehatan

Masalah kesehatan, secara umum dibagi menjadi 2, yaitu:

1. Masalah aktif

• Masalah yang masih atau sedang berlangsung.
• Masalah yang masih membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya.
• Masalah yang masih membutuhkan terapi atau tindakan khusus.
• Masalah yang dapat mempengaruhi perawatan pasien saat ini maupun masa yang akan datang (faktor resiko yang akan datang)

2. Masalah inaktif

• Masalah yang masih tetap ada pada pasien tetapi tidak memerlukan tindakan khusus, misal polio 10 tahun yang lalu dengan atrofi 1 kaki, sekarang sudah bekerja tetapi jalannya pincang,dsb.
• Masalah masa lalu yang mungkin terjadi penyebab atau diduga ada kaitannya dengan masalah yang sekarang, misal : anak dengan riwayat kelahiran asfiksia berat saat ini mendderita sering kejang.
• Masalah yang telah lampau tetapi ada kemungkinan kambuh lagi, misalnya ulkus peptikum, TBC paru dsb.

Sedangkan cara membuat Daftar Masalah adalah sebagai berikut :

1. Setiap masalah yang yang perlu di jadikanmasalah harus dimasukkan ke dalam daftar masalah.
2. Setiap masalahdi beri nomor secara berurutan menurut tanggal ditemukannya masalah.
3. Setiap masalah ditulis secara jelas dan objektif sesuai fakta yang ada baik anamnesis, pemeriksaan jasmani, maupun pemeriksaan penunjang.
4. Bila timbul masalah baru, masalah tersebut harus ditambahkan dalam daftar masalah.
5. Tidak boleh menggunakan istilah yang tidak lazim digunakan.
6. Bila terdapat 2 masalah atau lebih yang saling berhubungan tetapi penanganannya berbeda masalah ditulis sendiri-sendiri, kecuali bila penanganannya sama ditulis sindroma (1 masalah).
7. Sekali satu nomor dipakai untuk sebuah masalah -> nomor tidak boleh digunakan untuk masalah lain walaupun masalah teratas.
8. Daftar masalah diletakkan di bagian terdepan dari berkas rekam medik agar masalahnya dapat diketahui secara cepat.
9. Dokter harus membuat prioritas penyelesaian masalah.

8.2. Rencana Awal

Rencana awal berisis rencana pengelolaan, baik rencana awal maupun pengelolaan lanjut (di ruang perawatan) dengan mengacu kepada daftar masalah. Setiap masalah aktif mempunyai rencana tersendiri.

Teknis penyusunan rencana adalah sebagai berikut :

1. Rencana hanya untuk masalah aktif
2. Rencana ditulis satu persatu sesuai masalah aktif yang ada
3. Rencana sedapat mungkin bersifat spesifik untuk tercapainya tujuan pemecahan masalah
4. Rekomendasi dari ahli yang lain dapat dimasukkan dalam rencana
5. Rencana pengobatan & tindakan diberi nomor sesuai nomor masalah bukan no.urutan
6. Rencana yang perlu segera dilaksanakan -> diberi tanda khusus sehingga mudah dilaksanakan.

Rencana awal mencakup hal-hal berikut :

1. Rencana diagnosis
2. Rencana tindakan
3. Rencana terapi
4. Rencana monitoring dan evaluasi asuhan keperawatan
5. Rencana edukasi

Sedangkan Rencana lanjutan adalah rencana yang dibuat setelah membuat catatan kemajuan. Rencana lanjutan dapat pula sudah dipikirkan saat menyusun rencana awal.

8.3. Catatan Kemajuan

Catatan perkembangan adalah tindak lanjut penanganan masalah dan mekanisme umpan balik terhadap daftar masalah dan rencana awal.

Fungsi dari catatan kemajuan adalah :

1. Menggambarkan keadaan pasien yang mutakhir, waktu demi waktu, berisi apa yang sedang terjadi, sedang dikerjakan dan apa yang direncanakan untuk dikerjakan.
2. Merupakan penilaian periodik terhadap pelayanan medik yang diberikan
3. Merupakan gambaran proses penyakit berdasarkan data yang ada
4. Merupakan data penting untuk pihak ketiga

Sedangkan isinya merupakan informasi tambahan yang diperoleh selama pengelolaan masalah, yaitu :

• Data subyektif yang didapat dari anamnesis tambahan
• maupun data obyektif yang didapat dari pemeriksaan fisik tambahan ataupun pemeriksaan penunjang.
• Analisis data subyektif dan obyektif
• dan rencana baru

Atau biasa dituliskan dalam POMR sebagai SOAP, yang uraiannya adalah sebagai berikut :

• S = Subjective Information (Keterangan Subyektif) :

Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang (RPS), riwayat penyakit sebelumnya (RPD), riwayat penyakit keluarga (RPK), keadaan sosial ekonomi

• O = Objective Information (Keterangan Obyektif)

Temuan pemeriksaan fisik, data-data pemeriksaan psikologik, hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain

• A = Assessment (Penilaian) :

Status masalah sekarang/diagnosis kerja (working diagnosis), diagnosis, diagnosis banding (defferential diagnosis), ICD (International Classification of Diseases)

• P = Plan (Rencana) :

Penatalaksanaan medikamentosa dan nonmedikamentosa, rencana pemeriksaan penunjang, target penatalaksanaan, edukasi pasien.

8.4. Resume Akhir

Dari beberapa kewajiba dokter atas rekam medis pada pasien rawat inap, ada satu hal yang perlu diperhatikan khusus, yaitu pembuatan resume akhir atau evaluasi pengobatan. Resume ini dibuat setelah pasien ini dipulangkan.

Isi resume harus singkat, menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Isinya antara lain menjelaskan :

1. Mengapa pasien masuk rumah sakit (anamnesis)
2. Hasil penting pemeriksaan fisik diagnostik, laboratorium, rontgen dan lain-lain.
3. Pengobatan dan tindakan operasi yang dilaksanakan
4. Keadaan pasien waktu keluar (perlu berobat jalan, mampu untuk bekerja dan lain-lain)
5. Anjuran pengobatan dan perawatan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lain, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi dan lain-lain)

Tujuan pembuatan resume ini adalah :

1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi serta bahan yang berguna bagi dokter pada waktu menerima pasien untuk dirawat kembali.
2. Bahan penilaian staf medik rumah sakit.
3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien. Misalnya dari perusahaan Asuransi (setelah persetujuan Direktur).
4. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan dokter konsultan.

Untuk pasien yang meniggal dibuat Laporan sebab kematian.

8.5. Genogram

Genogram adalah suatu gambar/diagram/ susunan pohon keluarga dari pasien yang disusun oleh dokter keluarga berdasarkan informasi dari pasien dan keluarganya, yang di dalamnya tercantum keterangan kesehatan seluruh anggota keluarganya, sehingga memungkinkan terlacaknya masalah pasien dan keluarga yang sebenarnya, terutama kesehatan yang erat hubungannya dengan penyakit herediter dan atau penyakit menular. Adapun tujuan pembuatan genogram ini ialah :

• Mendapatkan gambaran tentang latar belakang keluarga
• Mengetahui masalah – masalah kesehatan dalam keluarga yang potensial mempunyai hubungan dengan masalah kesehatan yang ada pada pasien

Sedangkan waktu pembuatannya adalah :

• Pada saat pasien datang pertama kali
• Kunjungan berikutnya
• Pada beberapa kali kunjungan

Syarat genogram yang baik yaitu :

• Tercantum sekurang – kurangnya 3 generasi, yang lahir terlebih dahulu di sebelah kiri
• Tercantum nama, umur, tanda hidup/mati, penyebab kematian, keadaan kesehatan dari seluruh anggota keluarga dan anggota keluarga yang tinggal satu atap.
• Tercantum kedaan hubungan antar personal anggota keluarga yang mungkin harus diperhatikan dokter
• Tercantum keadaan sosial anggota keluarga yang mungkin mempengaruhi dan dipengaruhi keadaan kesehatan keluarga
• Simbol – simbol yang digunakan dibuat sederhana dan mudah dilihat
• Tercantum keterangan/catatan kaki dari semua simbol dan singkatan yang digunakan
• Tercantum tanggal pembuatan dan nama pembuatannya

---

Possibly related posts: (automatically generated)

• Manajemen Rumah Sakit
• Pengembangan Penyuluhan Melalui Media Cetak
• Manajemen Puskesmas dan Posyandu
• rekam medis